"C'è uno spettacolo più grandioso del mare, ed è il cielo...
c'è uno spettacolo più grandioso del cielo, ed è l'interno di un'anima.''
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Posizioni Aperte - Med Services ricerca:
SEDE: C.S.S. "VILLA CARPANEDA"- RODIGO (MN)
Posizioni: INFERMIERE
Fascia di età richiesta: 
Data richiesta: 
Orario di lavoro:
part-time o full-time
Tipologia di assunzione:
t. determinato

Qualora non vi siano posizione aperte, tutte le candidature sono comunque bene accette e verranno valutate in caso di posizioni disponibili.

Le cadute degli Anziani in RSA

Introduzione
La percentuale di popolazione anziana in Italia è ai vertici mondiali ed in continua ascesa, a fronte della seconda aspettativa di vita in Europa.
Con l’aumentare dell’età si accrescono la non autosufficienza, le richieste di ricovero in strutture socio sanitarie per anziani e di assistenza infermieristica, nonché i rischi conseguenti alle ridotte capacità motorie, quali le cadute.
L’attenzione alla persona e gli obiettivi di incremento qualitativo dei risultati dell’assistenza, impongono la valutazione del rischio e la minimizzazione degli esiti dell’importante evento negativo delle cadute.
Le cadute ricorrenti in età senile rappresentano un evento avverso non trascurabile e un’autentica sfida per tutti gli operatori coinvolti nel processo assistenziale.
Limitatamente alla intera popolazione di una RSA (residenza sanitaria assistenziale) si è osservato che, nonostante l’applicazione sistematica della valutazione del rischio e l’adozione di un protocollo di prevenzione, il numero di cadute resta elevato, con una modesta diminuzione in un quinquennio).
Così si è convenuto di rivalutare approfonditamente il problema attraverso la revisione della letteratura e un audit retrospettivo sul campo.
Ciò ha comportato un’analisi statistica e interpretativa dei dati sulle cadute e sulla affidabilità dello strumento di valutazione del rischio utilizzato (Tinetti and Gaitt balance scale), incrociando gli stessi.
A seguito di ciò, la revisione organizzativa del sistema informativo e della pianificazione assistenziale, si propone di traguardare in modo stabile risultati qualitativamente più elevati.
Gli obiettivi del presente studio sono quelli, nel contesto della popolazione di una RSA di:
- analizzare ogni evento caduta dell’intera popolazione considerata, che si è verificato dal 2006 al 2010, anche attraverso il confronto con una nota scala di valutazione del rischio applicata su ogni ospite dal momento del ricovero
- pesare specificità e sensibilità della scala di valutazione del rischio di caduta “tinetti and gaitt bilance scale”, stimandone nel contempo le potenzialità ed i limiti
- revisionare il panel di procedure dedicate e l’organizzazione assistenziale in merito all’ottimizzazione dei processi di lavoro e all’implementazione della qualità dell’assistenza al fine di ridurre gli eventi caduta e/o diminuirne la gravità delle conseguenze.

Metodi
La popolazione è rappresentata da tutti gli ospiti ammessi in una RSA lombarda per totali 131 posti letto (di cui 20 per soli Alzheimer) analizzata per cinque anni, per totali 969 ospiti, ovvero il 100% della popolazione in oggetto.
Sono state registrate e studiate 949 cadute e 4075 test di valutazione del rischio.
Gli strumenti sono rappresentati da:
scheda di caduta (costruita originalmente ma obbligatoria in Regione Lombardia) che considera i fattori di rischio intrinseci (patologia) ed estrinseci (ambiente) e qui strutturata originalmente per: descrizione dell’evento, luogo e ora, conseguenze, diagnosi cliniche e infermieristiche, terapie farmacologiche significative, punteggio degli indici di rischio, eventuale contenzione in atto, ripetitività dell’evento caduta.
scala di valutazione del rischio di caduta (tinetti and gait balance scale) compilata all’ingresso e ripetuta ogni sessanta giorni (salvo modificazioni improvvise e importanti dello stato di salute), che considera: 9 indicatori di equilibrio per totali 16 punti e 8 indicatori di andatura per totali 12 punti. Il totale massimo complessivo della scala risulta essere di 28 punti, con la valutazione del rischio medio tra 20 e 24 punti e rischio grave tra 2 e 19 punti (da 0 a 1, soggetti non deambulanti e da 15 a 18 punti assenza di rischio).
Sono state analizzate tutte le schede di caduta e computato ogni parametro in essa contenuto. Sono stati anche raffrontati i punteggi di rischio con l’evento caduta, al fine di testare la scala stessa, rappresentandone la sensibilità e la specificità.
Per il testing statistico si è considerato il solo 2005.
Al cut point suggerito di 19 punti (tra alto e medio rischio) la sensibilità è del 37,93%, la specificità del 76.98% e la correttezza di classificazione del 64.67%. La curva ROC (rapporto sensibilità / specificità) ne dimostra la scarsa predittività (area sotto ROC = 0.6429 con intervallo di confidenza del 95% tra 0.56 e 0.72).
Va detto quindi che, poiché circa il 75% degli ospiti dell’RSA viene considerato a rischio, risulta difficile pensare ad una prevenzione mirata e sostenibile, tenendo poi conto che cadono anche soggetti non a rischio

Risultati
La popolazione è costituita dal 100% degli utenti ricoverati ed è stata osservata per cinque anni: dal 2001 al 2005.
Sono stati così valutati 969 ospiti (770 donne e 199 uomini) per 4075 valutazioni del rischio e 949 cadute.
L’età media è risultata essere di 81.9 anni.
Per la valutazione statistica invece ci si è riferiti al solo 2005: per i 131 posti letto (a saturazione del 100%), sono stati valutati 391 ospiti: 311 donne e 84 uomini, con un’età media di 82.8 anni.
Si sottolinea che il 16% degli utenti ha diagnosi di demenza.
Si è cercato di comprendere il rapporto tra punteggio di rischio e cadute effettive.
Per quanto concerne la ripetitività delle cadute, si sono considerati cinque range: gli ospiti che hanno avuto 1 caduta (47.5%), da 2 a 4 (40.4%), da 5 a 7 (6.65%), da 8 a 10 (3.3%) e più di 10 (2.0%). Nel 2005 la cadute multiple si sono fermate ad un massimo di 7.
Relativamente alle conseguenze si sono riscontrate: il 3,1% di cadute con esiti di fratture, il 9,1% con ferite da medicare, il 14,1% con contusioni, il 73.6% senza esiti. Il luogo in cui più frequentemente si è verificata la caduta è per il 46.7% la camera, per il 17.2% i corridoi, per il 13.9% il bagno, per il 14.6% la sala da pranzo, per il 6.5% le aree comuni e per l’0.8% le zone esterne alla struttura.
Gli ospiti caduti in contenzione sono pari al 28,7% .
Per gli orari in cui avvengono più frequentemente le cadute si rimarcano le fasce tra le ore 10 e le 12 e tra le 15 e le 17 e tra le 19 e le 21.
Le cadute in relazione alle diagnosi significative hanno evidenziato che la maggiore percentuale degli eventi (56,6%) interessa ospiti affetti da Vasculopatia cerebrale senza segni neurologici (sono inclusi in questa condizione patologica anche i soggetti con malattia di Alzheimer), mentre il 18,3% si riferisce ad anziani con limitazioni funzionali preesistenti, il 17,4% concerne ospiti affetti da cardiopatia e solo il 5,2% ed il 3% riguardano rispettivamente soggetti affetti da morbo di Parkinson e da Vasculopatia cerebrale con segni neurologici.
Si sottolinea che circa il 16% degli utenti ha diagnosi di demenza.
Osservando il rapporto tra le cadute e la terapia prevalente assunta dall’anziano, si evince che il 26,4% degli ospiti caduti assumeva farmaci ipotensivi, il 12,2% seguiva una terapia ipnotica, solo l’11,3% era in trattamento farmacologico con neurolettici o sedativi, mentre il 38,8% non aveva in corso una cura con queste tipologie di farmaci, considerate più incisive per il rischio caduta. Vista l’elevata percentuale di cadute in relazione alla terapia ipotensiva, si ipotizza una correlazione con la diagnosi dell’ospite. Per gli anziani caduti che assumevano ipotensivi solo 2 (2,1%) erano ipertesi, 35 (36,4%) erano affetti da vasculopatia cerebrale senza segni neurologici, 36 (37,5%) erano cardiopatici, 18 (18,7%) presentavano limitazioni funzionali, esiguo era il numero degli ospiti con le altre patologie considerate.
Per quanto riguarda la dinamica dell’evento che ha portato alla caduta, si è riscontrato che il 36.0% degli ospiti è scivolato, mentre il 9.6% è inciampato e il 15.1% ha accusato una perdita di equilibrio; nel 20.1% dei casi l’azione svolta al momento della caduta era l’alzarsi, nel 7.0% il sedersi e nel 8.6% la mobilizzazione a letto, rimarcando anche uno 0.8% di cadute volontarie (soggetti psichici).
Un certo numero di soggetti cognitivamente integri riportano anche conseguenze psicologiche alla caduta (paura di ricadere, riduzione delle performance, insicurezza) nota come post – fall syndrom.

Conclusioni
La popolazione di grandi anziani non autosufficienti delle RSA è marcatamente a rischio di caduta, soprattutto quando si muove in assenza di operatori.
Nella RSA in osservazione si è apprezzato un trend di riduzione del numero di soggetti caduti: dal 51% al 30% in cinque anni, con un numero di cadute ridotto da 252 a 120 all’anno e un rapporto cadute/ospite/anno passato da 1.39 a 0.62).
La caduta non esita in alcun danno fisico nel 75% dei casi ma, quando si verifica, porta sovente ad una conseguenza psicologica negativa, con manifestazione non contestuale all’evento (e quindi difficilmente rilevabile): la post fall syndrom che si instaura nei soggetti dopo ripetute cadute, anche senza conseguenze fisiche o funzionali.
La dettagliata scala di Tinetti si propone di valutare i limiti fisico funzionali e di graduare il rischio. Tuttavia il fatto che riconosca a rischio oltre il 75% di soggetti anziani e che cadono anche alcuni tra coloro che non sono a rischio, non consente di ottimizzare le risorse umane alla prevenzione che dovrebbe essere estesa alla gran parte degli ospiti, incompatibilmente con le risorse previste e sostenibili.
L’analisi statistica rileva peraltro una modesta capacità predittiva dello strumento di valutazione del rischio adottato. Inoltre lo stesso non tiene conto del rischio ambientale a parità di rischio fisico.
Alcuni autori considerano la caduta un evento sentinella al pari delle lesioni cutanee croniche da pressione. In realtà la fatalità, unitamente alla libertà di movimento di soggetti anziani a rischio, i limiti di performance in fase riabilitativa e il rapporto operatore/ospite previsto dagli standard governativi, espongono a tale evenienza in modo significativo.
Poiché le cadute sono sovente legate a fattori intrinseci, pur trattandosi di un evento avverso, risulta poi difficile attribuirvi un rapporto significativo alla qualità dell’assistenza.
Sulla scorta dei dati ottenuti si è così rivisto l’algoritmo di prevenzione e l’intervento assistenziale, che porta ad ulteriori considerazioni.
Quello che qualifica la qualità dell’assistenza sembra essere dunque il potenziamento e l’allenamento muscolo/articolare, la minimizzazione delle conseguenze delle cadute con la conseguente rarità di traumi importanti, il corretto uso di sollevatori e di ausili per la deambulazione, la rigorosa applicazione dei piani di assistenza individualizzati, l’opera di educazione sanitaria agli ospiti e alle famiglie.
Sono altresì preziosi aspetti assistenziali quali l’attenzione durante i momenti di alta intensità assistenziale (e scarsa conseguente vigilanza), gli spazi liberi da carrelli e carrozzine, la valutazione dell’adattamento alla somministrazione di terapie neurolettiche, sedative e antipertensive, l’attenzione ai disturbi comportamentali dei soggetti dementi e psichici, l’educazione all’eliminazione, affinché avvenga con autonomia in orari e situazioni non a rischio, l’utilizzo di calzature e vestiti idonei, la cura delle lesioni ai piedi, la corretta manutenzione antiscivolo dei pavimenti.
Resta inteso che i risultati dell’assistenza sono imprescindibili dai requisiti strutturali quali sollevatori, pedane girevoli, cinture per la deambulazione, teli di scorrimento, corrimani, bagni assistiti, letti ergonomici ad altezza variabile, poltrone geriatriche, carrozzine ergonomiche, ampi spazi di manovra, pavimenti antiscivolo, illuminazione adeguata.
La puntuale applicazione di quanto pianificato è anche affidata al sistema informativo e alle sue modalità di utilizzo nel contesto assistenziale.


Dr. Roberto Rovati

Direzione Gruppo Gheron
Laurea Specialistica e Magistrale in Scienze Infermieristiche
Prof.ac. Laurea in Infermieristica, Università degli Studi di Pavia