"C'è uno spettacolo più grandioso del mare, ed è il cielo...
c'è uno spettacolo più grandioso del cielo, ed è l'interno di un'anima.''
(Victor Hugo)
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Terapie di stimolazione dell’anziano con problemi cognitivi

La reality Orientation Therapy (terapia di orientamento alla realtà) è stata descritta per la prima volta da Taulbee e Folsom nel 1958 traendo spunto da n programma di riabilitazione dei disturbi mentali per veterani della seconda guerra mondiale, e successivamente ripreso da Florenzano nel 1971 con un lavoro su pazienti anziani istituzionalizzati e compromessi dal unto di vista cognitivo. Da allora ad oggi la ROT ha avuto grande diffusione grazie al fatto di essere una tecnica semplice, utilizzabile anche da personale non specializzato e quindi anche poco costosa.

I fondamenti di questa teoria sono due: la presentazione al paziente di informazioni che lo aiutino nell’orientamento spazio-temporale e il rinforzo del comportamento orientativo.
Nelle fasi iniziali della demenza si riscontrano prevalentemente deficit della memoria e dell’orientamento. Partendo da ciò la ROT si prefigge di migliorarli e di contrastare e ridefinire tutta la sfera cognitiva e relazionale del paziente (Tatarelli, Granata, Girardi, 1995).

La terapia viene somministrata a gruppi di non più di sei persone, in una stanza preparata contenente un orologio, un calendario che indica chiaramente il giorno, il mese e l’anno in corso. Nella stanza è opportuna la presenza di una lavagna e di alcuni fogli per appunti. La durata delle sedute deve essere di 45 minuti circa con orari di inizio e di conclusione fissati ogni volta alla stessa ora. L’inizio della seduta va sempre dedicato alla ripetizione del luogo in cui ci si trova, del giorno, del mese, dell’anno ed alla ripetizione dei nomi dei partecipanti al fine di favorire l’interazione tra di loro. Successivamente vengono utilizzati proiettori e immagini per orientare il paziente rispetto alla propria città, regione, e nazione.

Vi sono più programmi per svolgere un ciclo di sessioni di ROT. Quello ampiamente utilizzato è il modello di Woods organizzato in tre tappe fondamentali:
• ripetizione di informazioni di base
• giochi
• esercizi di ortografia

Altri metodi utilizzano programmi informali basati sulla ripetizione della condotta rinforzativa come la data, il luogo, il nome dei partecipanti.
Gli argomenti trattati nel corso di una seduta possono riguardare l’orientamento spazio-temporale, la lettura del giornale, il disegno, l’associazione di parole, la denominazione di oggetti e la categorizzazione.
L’operatore deve parlare a voce alta, scandendo bene le parole, e nel modo più semplice possibile. È opportuno utilizzare rinforzi sia verbali che non verbali conseguentemente ai successi conseguiti dai pazienti, dicendo ad esempio “bene”, “bravo”. Al contrario vanno evitati i rinforzi negativi ed è opportuno sorridere e tranquillizzare il paziente quando egli sbaglia.
L’operatore deve sempre registrare le sedute in modo da avere un profilo generale del rendimento giornaliero e individuale di ogni paziente (Tatarelli, Quinzio, Girardi, 1995).

Questa tecnica è relativamente semplice ed economica. Tenta di indirizzare l’attenzione del paziente verso il presente e sulle informazioni direttamente fruibili dall’ambiente circostante.
Vi sono due approcci principali:
a) 24 ore Reality Orientation: l’ambiente viene modificato per agevolare l’orientamento attraverso cartelli indicatori, calendari, orologi e lavagne informative. Il personale è preparato per comunicare effettivamente e consistentemente con i pazienti rispondendo con informazioni orientative ed offrendo un ambiente stimolante e coinvolgente verso cui vale la pena essere orientati.
b) Sessione di Reality Orientation: in questo secondo tipo di approccio vengono strutturati gruppi per 30-45 minuti in cui si lavora su due punti centrali, l’orientamento e gli eventi del momento, usando una varietà di suggerimenti per rinforzare le informazioni discusse. Gli operatori devono incoraggiare la concentrazione e l’attenzione. Ciò avviene tramite l’utilizzo di puzzle, cruciverba, semplici giochi di memoria, giochi con i numeri e così via.

REMINISCENCE THERAPY (TERAPIA DI REMINISCENZA)
I presupposti teorici della terapia di reminiscenza affondano le proprie radici enlla psicodinamica (Burtel, 1963; Glasser, 1992), secondo un approccio basato su due presupposti, il primo sfrutta il naturale bisogno dell’anziano di compiere riferimenti al proprio passato, l’altro si basa sul fatto che la memoria remota resiste più a lungo al processo dementigeno e costituisce un canale di comunicazione con il paziente dismnesico (Mazzucchi, 1999)

Questo tipo di terapia intende utilizzare, quindi, la naturale predisposizione dell’anziano a rievocare eventi importanti del proprio passato, cercando di rendere questo processo spontaneo, consapevole e deliberato.
Gli anziani, infatti, tendono spesso a raccontare storie sulla propria vita: i ricordi e la nostalgia che tali eventi evocano sono fonte di soddisfazione e idealizzazione (Trabucchi, 1998).
Può essere utilizzata su persone relativamente danneggiate dalla demenza, fornisce una buona base per l’integrazione sociale e può favorire in alcuni casi l’attivazione di memorie passate (Woods, 1999).
Nella ROT, spesso, i ricordi venivano usati come un mezzo per occupare la persona: si tratta chiaramente di un prezioso mezzo per accrescere la comunicazione e l’interazione con il paziente. Nel lavoro di reminiscenza i ricordi vanno ripresi ed elaborati (Woods, 1999).

Questa terapia si pone come obiettivi principali:
• aiutare l’anziano a superare i propri conflitti irrisolti del passato
• mantenere un ruolo sociale
• favorire l’autostima
• gestire le precedenti perdite
• riconoscere e apprezzare le proprie risorse interiori
• trovare significati nelle precedenti esperienze che possano adattarsi al presente (Trabucchi, 1998).

In letteratura vengono impiegati numerosi termini come sinonimi del termine reminiscenza, quali life review, oral history autobiography, family folklore e family story. Negli ultimi anni, alcuni autori tendono ad attribuire un significato differente al termine reminiscenza rispetto a life review. Con reminiscenza si indica un intervento psicosociale focalizzato su memorie positive del passato, mentre il termine life review indica un tipo di terapia che si focalizza su contenuti negativi dell’esperienza della vita del paziente, limitandosi alle esperienze personali come ad esempio l’ansia per il futuro e la paura della malattia, la consapevolezza di essere un peso per la famiglia, i connotati depressivi che accompagnano e svalutano il senso dell’esistenza (Trabucchi, 1999), aiutando il paziente a risolvere conflitti intrapsichici mai risolti (Mazzucchi, 1999).

Alcuni autori ritengono che sia consigliabile articolare il lavoro di reminiscenza in tre momenti fondamentali (Tatarelli, Granata, Girardi, 1995):
1) la fase iniziale della terapia è dedicata ad accentuare la memoria a lungo termine. I pazienti sono, infatti, invitati a raccontare eventi importanti della propria vita ponendo attenzione ai sentimenti e alle emozioni evocati da tali eventi.
2) Successivamente, si cerca lentamente di spostare l’attenzione dagli eventi del passato al presente, nell’intento di integrare gli eventi del passato con quelli del presente: lo scopo è, infatti, quello di rievocarli e poi confrontarli con gli eveni attuali.
3) Infine si cerca di ampliare la memoria recente.

Durante tutte queste fasi il terapista deve operare al fine di aiutare i pazienti a superare il possibile e comprensibile imbarazzo che può accompagnare il racconto di avvenimenti personali.
La terapia di reminiscenza, solitamente, viene utilizzata con persone che non presentino severe compromissioni cognitive.
Infatti, è possibile che queste persone tendano ad inibirsi e quindi ad isolarsi all’interno del gruppo. A questo proposito è consigliabile utilizzare la Milestone Therapy che tenta di risolvere questo problema utilizzando tecniche molto direzionali e selettive. Questa tecnica sollecita i partecipanti al gruppo a stimolare il recupero di esperienze positive del periodo precedente alla malattie.

Gli interventi possibili in questo ambito sono molteplici: Woods propone la realizzazione di un libro-storia. Il terapista in questo caso lavora, individualmente o con gruppi ristretti di pazienti, a questo libro storia, che deve raccontare la vita della persona, utilizzando spesso una varietà di stratagemmi quali l’utilizzo di fotografie, musica, giornali, suoni, film che possano evocare ricordi del passato. In alcuni casi è utile consultare i suoi familiari per supplire alla mancanza di fotografie o ai possibili vuoti di memoria del paziente. Questo lavoro è importante in quanto favorisce la conoscenza sempre maggiore della vita del paziente da parte del terapista. Il punto centrale di questo lavoro non si basa sulla discussione di eventi storici, ma sulla memoria autobiografica e non prende in considerazione l’evento in se ma l’impatto emotivo che tale evento ha per la persona che lo ricorda. Woods, a differenza di altri autori già menzionati, non distingue la terapia di reminiscenza da life review e parla indistintamente di reminiscenza e di revisione della vita.

Ricerche scientifiche sul lavoro di reminiscenza sono minime. Uno studio ha dimostrato un miglioramento delle abilità cognitive e comportamentali in un gruppo che aveva in precedenza frequentato sessioni di ROT. Lo stesso effetto non si è verificato in quei gruppi che avevano frequentato la terapia in ordine inverso. Questi studi riportano consistentemente il divertimento e il piacere dei pazienti coinvolti. Tuttavia si deve riconoscere che non tutte le memorie passate sono piacevoli. Alcuni pazienti avranno ricordi che non desiderano condividere con gli altri membri del gruppo ed è quindi consigliabile, prima di iniziare la terapia di gruppo, che il personale incontri individualmente ogni paziente per identificare ogni potenziale area di difficoltà in modo da poter affrontare in modo appropriato e senza imbarazzo ogni argomento.

TERAPIA DI RIMOTIVAZIONE
La rimotivazione è una tecnica cognitivo comportamentale, il cui obbiettivo è quello di incentivare gli interessi dell’anziano verso gli stimoli esterni, aiutarlo a relazionarsi con gli altri e a discutere argomenti inerenti alla realtà circostante nell’intento di contrastare la naturale tendenza del paziente demente depresso a isolarsi.

La terapia occupazionale è assai diffusa in molti paesi. In America, nei paesi anglosassoni ed in altre nazioni esistono corsi di laurea specifici per la preparazione a questa terapia, mentre in Italia non solo non esiste alcun corso di preparazione ma la terapia stessa è poco conosciuta e poco utilizzata.

Questa terapia, utilizzata prevalentemente con persone anziane, si pone l’obiettivo di rallentare il deterioramento mentale, tenta di evitare la patologia di immobilizzazione, facilita ed integra i risultati ottenuti con tecniche specifiche di riabilitazione (motoria, respiratoria, cardiocircolatoria, del linguaggio), favorisce l’assunzione di un ruolo gratificante riconosciuto nell’ambito dell’istituto e al di fuori di esso, rende possibile la soddisfazione del bisogno di essere accettati e valutati positivamente dagli altri componenti della comunità.

La terapia occupazionale è rivolta a soggetti di ogni livello sociale e culturale, con esperienze di vita e di lavoro differenti, e con vari interessi e motivazioni, ma soprattutto è rivolta ad anziani con scarsi interessi e motivazioni.

Può essere svolta in gruppo o singolarmente.
In base agli scopi terapeutici prefissi si possono classificare almeno tre tipi di terapie (Aveni, Casucci, 1996):
1) Terapia occupazionale fisio-attivante
Spesso all’anziano manca una valida motivazione per applicarsi alla terapia o alla riabilitazione per il recupero di una abilità perduta e lo scopo di questa terapia è quello di aiutare l’anziano a ritrovare una motivazione e uno scopo chiaro e inequivocabile.
2) Terapia occupazionale psico-attivante
Questa terapia prende in considerazione gli aspetti psicologici dell’anziano e poiché tali soggetti hanno numerosi bisogni psicologici è la più utilizzata. Viene suddivisa nei seguenti sotto-tipi:
Individualizzata: cerca di soddisfare il bisogno di essere attivo dell’anziano e in particolare fornisce un impegno intellettuale.
Ergoeconomica: situazioni di inferiorità, di dipendenza e di umiliazione sono spesso presenti nell’anziano a causa delle condizioni economiche spesso inadeguate. La TO non riconosce come preminente motivazione quella economica ma permette di aiutare l’anziano a rendersi utile e ad elevare il proprio livello di autostima.
Medica: non è raro che l’anziano soffra per varie malattie e finisca con il considerarsi invalido chiudendosi in se stesso e rinunciando giorno dopo giorno a qualunque attività, persino ad uscire: in questo modo, noia e immobilità prendono il sopravvento. Scopo di questo tipo di terapia è quello di aiutarlo a comprendere la malattia e ad accettarla.
Semplice: aiuta l’anziano a rendersi conto che è possibile passare il tempo in modo divertente e piacevole tramite attività semplici.
3) Terapia occupazionale socio-attivante
Comprende attività svolte in gruppo, soddisfacendo la necessità dell’anziano di sentirsi apprezzato, di far parte di un gruppo e di sentirsi utile. È attuabile sia in ospedale che al di fuori di esso. Le attività svolte comprendono il disegno, la pittura, la scultura, lavori artigianali come la costruzione di giocattoli o di mobili in legno, di lavori in giunco o in paglia. Vengono proposte gite, visite ai musei o alle città d’arte, passeggiate nei parchi, sport come le bocce, il nuoto, il calcio, il tennis da tavolo. Inoltre, attività culturali come l’ascolto di musica classica o lirica, la lettura di riviste e di giornali.

TERAPIA COMPORTAMENTALE
La terapia comportamentale pone come obiettivo primario il rinforzo di comportamenti positivi e il contrastare o ridurre comportamenti negativi e mal adattivi. Questo approccio prevede l’identificazione di un disturbo comportamentale e cerca di modificarlo al fine di ottenere un comportamento corretto (Trabucchi, 1999).

TECHICHE DI RILASSAMENTO
Le tecniche di rilassamento, tra le più utilizzate dai comportamentisti, sono efficaci strumenti per contrastare l’insonnia, l’ansia, la depressione, e i disturbi fobici. Tali tecniche risultano applicabili anche con persone anziane.
Alcune di queste tecniche, soprattutto la respirazione profonda e il rilassamento muscolare progressivo, si sono dimostrate efficaci con pazienti dementi in fase iniziale e intermedia, soprattutto in presenza di ansia e agitazione.

LA MILIEU THERAPY (TERAPIA CONTESTUALE)
La Milieu Therapy rientra nelle terapie comportamentali; il suo obiettivo è quello di intervenire non tanto sull’ambiente quanto sull’atmosfera sociale e affettiva, modificando il contesto in cui il paziente vive, in modo da renderlo appropriato alle sue esigenze e alle sue aspettative.

LA MUSICOTERAPIA
Negli ultimi anni si è sviluppata la ricerca sulla musicoterapia per il trattamento delle demenze. L’uso di tale tecnica è stato reso possibile dal fatto che molti dementi, a dispetto dei loro deficit mnestici e linguistici, continuano a cantare vecchie canzoni o a ballare antiche melodie. Ciò ha permesso di raggiungere risultati interessanti senza che sia necessario per il demente disporre di una particolare padronanza delle abilità musicali (Sambandhan, Schirm, 1985).
I principali obiettivi della musicoterapia sono:
• comunicazione
• socializzazione
• coordinamento ritmo-motorio
• coordinazione pneumo-fono-aricolatoria
• motoria (Andreoni, Ghiozzotto, 1996).
La musicoterapia è molto rilassante per il demente, soprattutto se anziano iperattivo e confuso.
Poiché la musicoterapia si basa meno delle altre tecniche sulla mediazione del linguaggio verbale, può permettere al paziente di accedere più facilmente a quegli aspetti della conoscenza e della memoria che controllano un certo comportamento (Mazzucchi, 1999).

ALTRE TECNICHE RIABILITATIVE
Altre tecniche si basano sul richiamo delle informazioni dove il terapista presenta delle informazioni parziali al paziente: appartengono a questa categoria, tecniche come il category cue, dove l’informazione funge da sostegno per il richiamo, e il copy cue, in cui la parola da ricordare deve essere riconosciuta tra altre confondenti.


Dr. Roberto Rovati

Direzione Gruppo Gheron
Laurea Specialistica e Magistrale in Scienze Infermieristiche
Prof.ac. Laurea in Infermieristica, Università degli Studi di Pavia